Léčba

Myastenie je chronické (dlouhodobé) onemocnění, u kterého lze v cca 90% dosáhnout zlepšení, nebo dokonce vymizení klinických příznaků.

Léky zlepšující nervosvalový převod

Všechno začalo v r 1934, kdy skotská lékařka Mary Walkerová podala své pacientce s těžkou formou myasthenie prostigmin  a dosáhla sice přechodného, ale nepochybného zlepšení svalové slabosti.

Léky této skupiny se nazývají "inhibitory acetylcholinesterázy". Acetylcholinesteráza je enzym, který rozkládá acetylcholin na dvě neúčinné složky. Tím, že se rozklad acetylcholinu zpomalí, je ho více k dispozici v oblasti synaptické štěrbiny, a tak dojde i ke zlepšení nervosvalového přenosu. Je nutné vědět, že tyto léky myastenii neléčí, jsou ale nepostradatelné u lehčích forem onemocnění.

Lékem první volby je pyridostigmin (Mestinon), méně často se podává ambenonium (Mytelase), (distigmin) Ubretid, nebo neostigmin (Syntostigmin). Tyto léky se užívají individuálně, podle rady lékaře, podle denní aktivity pacienta, Mestinon a Mytelase zpravidla 3 - 5x denně. Chceme-li, aby působily rychleji, např. ráno, k zajištění možnosti příjmu potravy, užívají se na lačno, k dosažení stabilní hladiny v krvi je lépe je užívat během dne s nebo po jídle. Mezi nežádoucí účinky těchto léků patří svalové křeče, někdy až s kroucením prstů, průjmy, slinění, zvýšené slzení, hlenění. Předávkování se může projevit až tzv. cholinergní krizí.

Pokud se projeví některé s nežádoucích účinků, je třeba po dohodě s ošetřujícím lékařem dávky těchto léků snížit! Léky této skupiny se doporučují při lehčí formě onemocnění, které se po stanovení diagnózy nezhoršuje.

Léky ovlivňující imunitní systém

    • Kortikoidy (kortikosteroidy) snižují zánětlivou aktivitu bílých krvinek a tvorbu autoprotilátek. Nasazují se v případě, kdy nestačí klinický stav zlepšit inhibitory cholinesterázy. Mezi tyto léky patří Prednison a Medrol. Vzhledem k tomu, že u asi 1/3 pacientů, zejména s poruchou kousání, polykání a artikulace může náhlé nasazení kortikoidů celkový stav výrazně zhoršit, raději se tyto léky zvyšují postupně na dávku cca 1mg/kg hmotnosti, podávají se 6 - 8 týdnů a pak se opět postupně snižují na udržovací dávku. Tyto léky se nesmějí náhle vysadit pro nebezpečí zhoršení choroby!!! Jejich vysazení je možné jen po doporučení specialisty. Kortikoidy mohou mít řadu nežádoucích účinků, např. zvýšené odbourávání bílkovin, zvýšené vylučování draslíku, osteoporózu (informace, riziko, výpočet vápniku, léčba...), tvorbu žaludečních vředů, zvýšení cholesterolu apod. Zejména u starších mužů hrozí riziko steroidní myopatie, která se projevuje ochabnutím a přechodnou slabosti zejména ve stehenních svalech (odkaz na oborný článek). Proto se preventivně podává draslík a léky, chránící žaludeční sliznici, u rizikových pacientů se sleduje hustota kostí, ev. se doplňuje vápník. Při podávání vyšších dávek je nutné zavést speciální dietu.

 

    • Imunosupresiva se podávají někdy ke zvýšení účinku kortikoidů. Nejčastěji podávaným lékem z této skupiny je azathioprin (Imuran). Protože u některých pacientů může způsobit pokles bílých krvinek nebo přechodné postižení jater, je nutné pravidelně sledovat krevní obraz a jaterní testy. V případech, kdy přetrvávají obtíže, nebo se často obtíže opakují, nasazují se účinnější léky, např. Cyclosporin A (Equoral, Sandimun, CellCept či Myfenax (mycophenolate mofetil), Methotrexat nebo Prograf (tacrolimus, FK 506).

 

    • V ojedinělých případech se provádí výměna plazmy - plazmaferéza, nebo filtrace plazmy - imunoadsorbce, kdy dochází k očištění plasmy od autoprotilátek.  Další možností je podání nitrožilních infuzí ,vysokých dávek lidských immunoglobulinů - IVIG (Flebogamma, Gammagard, Kiovig apod.). Tato léčba se provádí v případech, kdy se choroba rychle zhoršuje, nebo  je pacient v myastenické krizi. Vyjímečně se tato léčba opakuje cca 1x za 5 - 6 týdnů v případech, kdy onemocnění neraguje na kortikoidy a imunosupresiva, či se projevují jejich významné nežádoucí účinky.

 

  • Biologická léčba Klinickými zkouškami prošly některé další léky, zejména tzv. monoklonální protilátky (Rituximab), vysoké dávky cyklofosfamidu spolu s podáním růstového faktoru, autologní transplantace kostní dřeně a některé další molekuly.

Rituximab je chimerická monoklonální protilátka proti molekule CD20, která se vyskytuje na tzv. B buňkách které se mění na plazmatické buňky, ty produkují patologické protilátky, zejména proti acetylcholinovému receptoru. Používá se v indikaci "off label" u těžší formy myastenie.

Eculizumab - SOLIRIS se stal první oficiálně uznanou biologickou léčbou pro refrakterní (běžnou léčbou neovlivnitelnou) formu myasthenia gravis. V této indikaci je registrován i v ČR. Podrobný článek zde. U tohoto léku není stanovena úhrada, takže není hrazen ze zdravotního pojištění! SPC (oficiální informace o SOLIRISu).  Podobným lékem je ravulizumab (ULTOMIRIS - SPC zde).

     V ČR byla též ukončena randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná, multicentrická studie fáze III s dalším biologickým lékem, efgartigimodem (VYVGART), což je monoklonální protilátka proti neonatálnímu Fc receptoru (Fcn), který zpomaluje degradaci protilátek (tedy i autoprotilátek).  Výsledky této studie byly prezentovány v květnu 2020. Tento lék je registrován v ČR, SPC zde. U eculizumabu raavulizumabu a efgartigimodu není dosud stanovena cenová úhrada

     Další biologické léky jsou podrobovány klinickým studiím

 

Operativní odstranění brzlíku - thymektomie

U některých pacientů  doporučujeme provedení thymektomie. Pacienty posíláme k operaci hrudním chirurgům.  U převážné většiny pacientů se provádění  endoskopické operace., videotorakoskopické thymektomie - VATS, kdy se brzlík odstraňuje pod kontolou mikrokamery pomocí několika sond. V současné době se využívá i technika robotické operace. Thymus, jak je vidět na obrázku je docela nevzhledný "camfrňousek", který má 2 laloky.

Bylo prokázáno, že tato operace je zejména účinná u mladších nemocných (do 55 - 60 let věku), kdy v brzlíku dochází k zánětlivým změnám. O příznivém efektu thymektomie, kdy je možné snížit, v řadě případů dokonce vysadit veškeré léky, lze hovořit nejméně po 2 letech od operace. K operaci posíláme zásadně pacienty, u kterých došlo k výraznému zlepšení nebo ústupu jejich obtíží. Pooperační komplikace se v těchto případech nevyskytují, rekonvalescence je v velmi krátká. Pokud se operace včas neprovede, výrazně se zvyšuje riziko dalšího zhoršování choroby, které může vést až k nevratnému stavu s dlouhodobým pobytem na dýchacím přístroji!!!

Dalším důvodem thymektomie  je přítomnost nádoru brzlíku - thymomu, který se vyskytuje častěji u pacientů po 40. roce věku. Záleží na histologickém pooperačním nálezu, u thymomů, které invazivně prorůstají svoje pouzdro doporučujeme pooperační ozáření.

Podrobnější informace o thymektomii v angličtině naleznete zde

Thymektomie aneb, když brzlík musí ven (informace pro nemocné před operací, pooperační péče).

Myasthenia gravis a thymektomie (v angličtině) video:

Když zlobí jizva (rady o ošetřování jizvy po operaci)

Dlouhodobá léčba

Dlouhodobá léčba je potřeba u pacientů, u nichž nedoporučujeme operaci, či po operaci nelze vysadit léky. Léčba se stanovuje u každého pacienta individuálně a spočívá buď v podávání inhibitorů cholinesterázy, nebo častěji v užívání kombinace výše popsaných léků. V situacích, kdy dojde ke zhoršení obtíží se dávky těchto léků přechodně zvyšují.

 

Léčba akutních stavů

Existuje řada provokačních vlivů, např. infekční onemocnění, psychický stres, zejména dlouhodobější, operační zátěž, podání nevhodných léků apod., kdy se může myastenie prudce zhoršit, či dokonce vyústit v myastenickou krizi s nutností umělé plicní ventilace (napojení na ventilátor). Zvlášť nebezpečné je objevení se, či zhoršení tzv. bulbárních příznaků - poruchy kousání, polykání, artikulace, namáhavé dýchání. Myastenická krizi se někdy podobá tzv. cholinergní krize, která se může projevit při extrémním předávkování inhibitory acetylcholinesterázy. Ta se projevuje kromě extrémní svalové slabosti a dechového selhávání i výrazným zahleněním, a zůžením zornic. V těchto případech je nutné neprodleně volat lékařskou první pomoc - telefonní linku 155 ! V těchto situacích se provádějí léčebné metody, které tento nepříznivý stav mohou velmi rychle zlepšit, asice serie plazmaferéz 4-7x obden, nebo nitrožilní infuze lidských imunoglobulinů. Tyto stavy mohou být spojeny s řadou komplikací, např. zápalem plic, poruchou vnitřního prostředí apod. Veškerou lékařskou péči provádějí odborné lékařské týmy, takže pokud tato situace nastane je třeba zachovat klid.

 

 

Nebezpečné léky

 

Ne všechny léky, které jsou předepisovány pacientům s myastenií jsou bezpečené. Některé léky, mohou dokonce myastenii vyprovokovat jako penicilamin, interferon alfa, jsou popisované vzácné stavy, kdy se myastenie objeví po transplantaci kostní dřeně. V poslední době se v onkologii používají tzv. checkpoint inhibitory, která jsou spojená se zvýšeným rizikem zhoršení myastenie.

U všech nově předepsaných léků by měl lékař či pacient možnost jejich užívání s ošetřujícím neurologem.

Seznam rizikových léků

Mezi zvlášť nebezpečné léky patří některá antibiotika, jako jsou: tetracyklin, gentamycin, chloramphenicol, erytromycin, tobramycin, kanamycin, klindamycin, doxycyklin, ofloxacin a chinolony. Zcela bezpečná je léčba cefalosporiny.

Další rizikovou skupinou jsou centrální a periferijní myorelaxancia, celková anestetika, axiolytika, neuroleptika.

Zvláštní postavení mají kortikoidy (Prednison, Medrol, SoluMedol), kteŕými na jedné straně myastenii léčíme, na druhé straně  cca  u 20% pacientů mohou při náhlém nasazení vysokých dávek způsobit  zhoršení až dechové selhání. Zhoršení může přinést dokonce podání kortikoidů formou obstřiku, masti, či spreje.

Individuální postup je nutné zvolit u léků, které jsou   nutné z hlediska léčby jiných chronických nemocí.  Týká se to zejména léků na úpravu srdečního rytmu - antiarytmik, betablokátorů, blokátorů vápníkových kanálů, léků na epilepsii, statinů, vysokých dávek horčíku. Je nutné vždy  zvážit prospěch léčby jiných onemocnění oproti možnému riziku zhoršení myastenie.